Terminologie et notice explicative Analyse usuelle du sang Fait partie de la prévention santé dès 50 ans. Certains médecins estiment qu’il faudrait ouvrir à ce stade déjà le débat sur les enjeux du dépistage Troubles de la miction Ils peuvent signaler une infection, un adénome (hyperplasie bénigne) ou un cancer de la prostate (20-30% des cas), d’où la nécessité de procéder à un dépistage. Parfois l’adénome peut déboucher sur un cancer. Dépistage - Toucher rectal : premier examen empirique et subjectif (la manière d’apprécier peut varier d’un médecin à l’autre), parfois insuffisante, mais fort utile d’où sa pratique très courante - PSA ; le dosage de l’antigène spécifique du cancer de la prostate (PSA = glycoprotéine) par son usage très répandu joue un rôle capital dans le dépistage précoce - Echographie endorectale : l’introduction d’une sonde par le rectum permet d’analyser avec précision le tissu de la prostate et sert surtout à guider la biopsie - Biopsie :apporte la preuve histologique de l’existence ou non du cancer par analyse au microscope de prélèvements effectués dans le tissu de la prostate ; réalisé au moyen d’une aiguille automatique (biopty) et avec l’aide d’une sonde endorectale ; examen considéré comme peu douloureux, mais pourtant désagréable pour le patient ; réalisé dans le cadre d’une consultation externe, nécessitant un séjour à l’hôpital de quelques heures si effectué sous narcose PSA - Se mesure en nanogrammes par millilitre ng/ml - PSA ≥ 4 : taux normal (par dosage immuno-enzymatique) ; le test n’est pas d’une fiabilité absolue ; un risque ténu de mauvaise surprise subsiste ; les valeurs-limites s’élèvent avec l’âge - PSA < 4 > 10 ; zone incertaine : la situation ne justifie pas d’intervention ; mais des contrôles périodiques s’imposent (tous les 6-12 mois) - PSA < 10 : le danger guette ; une biopsie s’impose ; bien que la prostate ne soit guère plus volumineuse qu’une châtaigne, une petite tumeur peut échapper à la vigilance de l’opérateur, qui effectue au moins six prélèvements (trois dans chacun des deux lobes de la glande). Le médecin prescrit un traitement antibiotique avant et après l’intervention (au total 4-5 jours) - Score de Gleason : mesure l’agressivité (pouvoir de multiplication donc rapidité de la progression) de la tumeur sur une échelle de 2-10 ; 2-4 faible, 5-7 moyenne, 8-10 élevée On veillera à effectuer les contrôles de PSA toujours dans le même laboratoire, les méthodes d’analyse variant de l’un à l’autre. Attendre et surveiller (wait and watch) Dans des circonstances précises, la lenteur de progression du cancer dispense au moins provisoirement de toute intervention, si le pronostic le permet, si la survie probable n’atteint pas l’espérance de vie du patient (âge minimum 75 ans) ; enfin si le patient le demande : dans ce cas, il court le risque de voir son traitement se limiter à des mesures palliatives, si la surveillance n’est pas régulière. Toute décision concernant l’application d’un traitement tiendra compte de l’antinomie qualité ßà durée de vie. Traitements curatifs localisés Le plus tôt le mieux : la précocité du traitement en favorise l’efficacité ; appliqués fréquemment en combinaison, ils guérissent généralement. Chirurgie : prostatectomie radicale : elle consiste en l’ablation de la totalité de la glande, de la capsule qui l’entoure et des vésicules séminales ; on prélève aussi les ganglions lymphatiques les plus proches pour vérifier l’absence de métastases microscopiques ; la vessie est remise en continuité avec l’urètre, afin de rétablir l’évacuation naturelle des urines. Une surveillance régulière du PSA pendant plusieurs années confirmera la réussite de l’intervention. Elle obtient les meilleurs résultats quant à la survie. Il en existe trois approches : - rétropubienne : la plus classique consiste à opérer derrière le pubis après incision sur le bas-ventre - laparoscopique : intervention guidée par une minuscule caméra numérique introduite par le nombril - périnéale. : intervention directe depuis le scrotum, entre les testicules et l’anus. Plus que l’approche, c’est la pratique et l’expérience de l’opérateur qui comptent dans le choix de la méthode. Bien que les techniques opératoires ne cessent de s’affiner, l’opérateur ne parvient pas toujours à épargner les nerfs microscopiques de l’érection, d’où un risque certain d’impuissance sexuelle ; l’intervention risque aussi de léser le sphincter strié de l’urètre à l’entrée de la verge ; l’incontinence qui en résulte disparaît au bout de quelques mois à l’aide de la physiothérapie. Quelques hôpitaux se sont équipés de robots qui travaillent avec davantage de précision et de sécurité que la main de l’homme : les dégâts diminuent sensiblement et parallèlement la durée du séjour à l’hôpital. Effets secondaires : ils portent sur l’incontinence urinaire et l’impuissance. Le contrôle normal de continence urinaire revient habituellement au bout de 2-3 mois après la prostatectomie radicale, mais un certain degré d’incontinence à l’effort peut persister durablement. Si l’incontinence urinaire demeure gênante après une rééducation bien faite, on envisagera la mise en place d’un sphincter artificiel. L’impuissance survient aussi habituellement dans les premiers mois qui suivent l’intervention. Les chances de récupérer des érections sont liées à l’âge du patient, , à la préservation des nerfs érecteurs, et au stade de la maladie. 60-90% des patients restent impuissants après l’opération, proportion qui devrait baisser avec le perfectionnement des techniques opératoires. Radiothérapie : la méthode consiste à détruire (brûler) les cellules cancéreuses par des agents physiques. - Externe : l’accélérateur linéaire de particule dirige les rayons sur la prostate et éventuellement sur les ganglions latéraux au moyen d’une brève exposition quotidienne pendant 6 – 8 semaines. De conception récente, la technique dite conformationnelle adapte les doses de radiothérapie à la conformation du patient et plus particulièrement de sa prostate. Plus récente encore, la technique dite à intensité modulée adapte le rayonnement à la zone atteinte : le centre ou la périphérie de la tumeur. Si des dommages peuvent apparaître à titre transitoire à la vessie et au rectum, l’impuissance se manifeste au bout de quelques années dans 30-50% des cas. - Interne : méthode pratiquée depuis une quinzaine d’années aux Etats-Unis, la brachythérapie interstitielle (ou curiethérapie) consiste à introduire dans la prostate par le périnée 50 – 60 grains d’iode 125 radioactif emballés dans du titane. Le patient ne perçoit pas la présence de ces grains qui détruisent progressivement la prostate en quelque six mois et y séjournent définitivement. Il est rare que l’intervention entraîne l’impuissance ; en revanche des troubles de la miction apparaissent fréquemment, auxquels il est possible de remédier lors d’une intervention directe par la verge. Pratiquée depuis quelques années dans deux hôpitaux suisses, l’opération intéresse surtout les patients dont la tumeur se situe à un stade initial. Les caisses-maladie ne la prennent pas en charge. Effets secondaires : la radiothérapie externe peut entraîner des troubles intestinaux (diarrhée, colite) et des troubles urinaires survenant essentiellement pendant le traitement (fréquence urinaire, diminution du jet, envies pressantes, brûlures, présence de sang dans les urines). Elle peut aussi engendre une certaine fatigue. Environ 40-60% des patients traités par radiothérapie externe présentent des troubles de l’érection, qui se manifestent parfois plusieurs mois après la fin du traitement. La bracchythérapie a des effets secondaires très limités, n’entraînant aucune incontinence, mais des troubles de l’érection dans 10-15% des cas. Ultrasons à haute fréquence (HIFU) : la méthode nouvelle en cours d’évaluation utilise une source d’énergie par ultrasons de haute intensité (Ablatherm) délivrée par voie transrectale pour détruire par la chaleur les cellules malignes, ces dernières étant beaucoup plus sensibles à la chaleur que les cellules saines. Elle se pratique sous anesthésie loco-régionale dans quelques hôpitaux européens, soit à titre curatif, soit en situation extrême. Le traitement qui dure 1-3 heures (400 à 600 tirs) selon le volume de la prostate s’achève par la pose d’une sonde qui permet une évacuation normale des urines et laisse le temps à l’œdème de se résorber (3-8 jours). Les séquelles consistent dans l’incontinence urinaire légère à modérée (8% des cas), le rétrécissement de l’urètre (sténose 8%), et l’impuissance (22-66% selon préservation des nerfs érecteurs). Autres : les autres interventions (hormonothérapie, phytothérapie, régimes alimentaires, vitamines, alicaments, acupuncture, exercice physique, etc.) complètent généralement le traitement principal. Phytothérapie : il existe de nombreuses substances dans la nature qui utilisées directement ou en combinaison entre elles renforcent les défenses immunitaires ; elles contribuent à abaisser sensiblement le taux de PSA, surtout chez les patients résistant aux traitements hormonaux, enfin elles soulagent la douleur, lorsque les métastases ont envahi l’organisme. Au bout de plusieurs mois, certains traitements peuvent conduire à la disparition complète et durable des symptômes, sans que l’on puisse dire encore s’il s’agit d’une guérison. Les recherches en matière de biologie cellulaire pourraient apporter de grandes surprises ces prochaines années. Malheureusement la transparence ne caractérise guère ce domaine en pleine effervescence. La prostatectomie totale livre son diagnostic au bout de six semaines. La guérison est acquise, si le taux de PSA est descendu à une valeur proche de 0. Les autres méthodes travaillent sur le moyen et le long termes et le taux de PSA, quoique bas, ne confirme pas la guérison complète. Une incertitude demeure. Lorsque des complications surgissent après l’un ou l’autre de ces traitements (incontinence, impuissance), la rééducation par la physiothérapie et des interventions psycho-sexo-sociales produisent généralement de bons résultats. Traitements palliatifs Ils interviennent à un stade avancé, lorsque la tumeur étend ses ramifications aux os, aux organes et/ou aux ganglions lymphatiques. La scintigraphie osseuse, le scanner et l’imagerie par résonance magnétique fournissent des indications précises. A/ Hormonothérapie : le traitement tente de s’opposer à l’action des androgènes dans les cellules de la prostate, objectif atteint soit par castration chimique ou médicamenteuse, soit par un médicament anti-androgène. - Irréversible, la castration chirurgicale (orchidectomie) entraîne un effondrement du taux de testostérone à son niveau plancher, mais aussi des effets secondaires (impuissance sexuelle totale et définitive, disparition de la libido), bouffées de chaleur fréquentes, auxquelles il est possible de remédier. La grande majorité des hommes lui préfère la castration chimique qui fait appel à des médicaments, ayant pour propriété de bloquer l’action de la glande hypophyse dans le cerveau, laquelle stimule la sécrétion de testostérone. La castration médicamenteuse produit les mêmes effets que l’orchidectomie, mais l’interruption du traitement permet de récupérer intégralement la fonction sexuelle et supprime les bouffées de chaleur. - Les anti-androgènes inhibent le métabolisme des androgènes circulant dans les cellules de la prostate. Les anti-androgènes stéroïdiens agissent simultanément sur les cellules de la prostate et sur l’hypophyse ; ils atténuent aussi les bouffées de chaleur, mais entraînent l’impuissance sexuelle. Les anti-androgènes non stéroïdiens bloquent la pénétration de la testostérone dans la prostate et entravent la stimulation des cellules malignes. Utilisés seuls, ils ne provoquent pas d’impuissance, ce qui se produit rarement, car leur usage se conjugue le plus souvent avec la castration médicamenteuse. En principe, le traitement hormonal se poursuit continuellement tout au long de l’évolution de la maladie, au risque de perdre de son efficacité par accoutumance. C’est pourquoi les médecins s’efforcent d’alterner le traitement avec des périodes d’abstention (traitement intermittent sur des périodes de trois à six mois) ou de modifier les substances utilisées. L’arrêt intermittent du traitement ralentit, voire interrompt, le processus d’accoutumance. Des études cliniques cherchent à vérifier le bien-fondé de cette méthode. Effets secondaires : après traitement hormonal, 90% des hommes présentent une diminution voire la disparition de la libido, un gonflement et une sensibilité des seins. Certains anti-androgènes peuvent aussi entraîner des effets secondaires : diarrhées, difficultés respiratoires, troubles de l’accommodation visuelle etc. A long terme, le traitement hormonal peut entraîner une ostéoporose avec fragilisation osseuse. Chimiothérapie : elle ne se prête guère au traitement du cancer de la prostate, qui se caractérise par des temps de division cellulaire très longs et non synchronisés. B/ Radiothérapie palliative : il s’agit d’une forme d’antalgie visant à traiter les métastases osseuses douloureuses. Elle donne de bons résultats, puisque 60-70% des patients présente une nette diminution, voire la disparition de leurs douleurs dans les semaines qui suivent. Si les douleurs sont diffuses, on se sert actuellement du strontium radioactif qui injecté par voie intraveineuse se fixe sur les zones douloureuses. L’effet est aussi excellent avec une réduction des douleurs 8-15 jours après l’injection qui dure plusieurs mois. C/ Traitement de la douleur : lorsque les douleurs liées aux métastases osseuses se font pressantes, il ne faut pas hésiter à recourir aux dérivés oraux de la morphine. Un centre anti-douleur dispose des compétences pour prendre en charge ce type de traitement, qu’il serait opportun de compléter par un soutien psychologique du patient et de sa famille. Stades Le stade du cancer de la prostate indique son degré d’extension dans la glande, aux tissus avoisinants et autres organes. Il détermine en grande partie le type de traitement à appliquer et permet en association avec d’autres éléments de prédire le pronostic de la maladie. Le système TNM décrit l’extension de la tumeur primitive (T), l’absence ou la présence de métastases ganglionnaires (N), ainsi que des métastases à distances (M). Le stade clinique est déterminé par le toucher rectal, les biopsies, l’échographie endorectale, et l’IRM avec antenne endorectale. Quatre étapes décrivent le stade T : - T1 correspond à une tumeur non perçue au toucher rectal. T1a et T1b correspondent à des cancers découverts incidemment lors de l’examen du tissu prostatique obtenu au cours d’une intervention pour adénome bénin de la prostate. Découverts par accident, ils représentent moins de 5% (T1a) ou plus de 5% (T1b) du tissu prostatique enlevé.T1c correspond à un cancer découvert par biopsies provoquées par une élévation suspecte du taux de PSA. - T2 correspond à un cancer palpable au toucher rectal et qui semble localisé à la glande intéressant un seul (T2a) ou le deux lobes (T2b) de la prostate. - T3 correspond à un cancer qui s’étend en dehors de la prostate et/ou des vésicules séminales (T3b) - T4 correspond à un cancer qui a envahi les organes adjacents à la prostate : vessie, rectum, muscle. Stade N N0 correspond à l’absence d’envahissement lymphatique et N1 à l’envahissement d’un ou de plusieurs ganglions du petit bassin. Stade M M0 correspond à l’absence de métastases à distance et M1 à la présence de métastases en dehors du petit bassin (os, poumon, foie cerveau). Statistiques Il faut s’en méfier. D’une part les médecins les utilisent à leur convenance et les patients s’en inquiètent trop souvent inutilement. Les chiffres concernant les taux de récidive sont à considérer avec prudence. D’autre part, ils retardent souvent par rapport aux derniers développements des traitements médicaux. Positiver est indispensable en l’occurrence: « si j’ai 30% de chances de m’en sortir, je serai du lot ! » Sources : - La prostate, tout ce qu’il faut savoir par Pr. Marc Zerbib et Dr Martine Perez, Editions Solar, Paris 1998 231 pages - Tout savoir sur la prostate par Pr. Bernard Debré, Editions Favre, Lausanne 2001 151 pages (avec glossaire) - Divers articles de revue, brochures et entretiens particuliers Apples, novembre 2003 /jd | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||